La insuficiencia renal aguda es una complicación frecuente en el enfermo grave, con prevalencia de hasta 25% y mortalidad de 10 a 90%. Recientemente se ha considerado como factor independiente de muerte a pesar de los avances en su diagnóstico y manejo. Se puede presentar de manera aislada o asociada a síndrome de disfunción orgánica múltiple y, con base en los conocimientos actuales relacionados con su complejidad fisiopatológica, se considera como un síndrome diferente de comportamiento y características singulares en el enfermo grave. El riñón interactúa y comparte funciones con otros órganos, interacciones en las que se ven involucradas complejas funciones neuroendocrinas, metabólicas y hemodinámicas, en armonía con la fisiología renal en la que la función glomerular y tubular mantiene el delicado equilibrio hidroelectrolítico, ácido-base y la homeostasis hemodinámica. En la enfermedad aguda y grave la función renal y sus interacciones se ven afectadas por múltiples mecanismos fisiopatológicos dentro de los que destacan la hipovolemia, la hemorragia, la anemia extrema, mediadores inflamatorios, nefrotoxinas, vasopresores, hipoperfusión, etc. En la mayoría de las situaciones clínicas la interacción de varios de estos mecanismos es la responsable de la progresión a insuficiencia renal aguda. Con base a la confusión creada por diferentes conceptos y definiciones se diseñó una escala conocida como RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End-Stage Kidney Disease, por sus siglas en inglés), para facilitar la evaluación de la falla renal en el enfermo grave. A pesar de sus limitaciones, este nuevo abordaje nos ha ayudado a unificar criterios diagnósticos, estratificar las diferentes fases evolutivas e implementar la mejor estrategia terapéutica, que en la actualidad va de las técnicas de hemodiálisis intermitente en sus diferentes modalidades a las técnicas dialíticas continuas.